Normgivende rutiner for samarbeid mellom fastleger og sykehusleger i UNN-området

Samarbeidsnormen er utarbeidet på initiativ fra Fagråd for fastleger i Troms og Ofoten (Fastlegerådet). Samarbeidsnormen gir detaljerte anbefalinger om samhandling mellom leger, blant annet ansvars- og oppgavefordeling, og legenes informasjons- og veiledningsansvar.

Retningslinjer for kommunalt ansatt ledsager for pasienter i sykehuset.

Hovedregelen er at sykehuset ivaretar pasientens behov for omsorg, bistand, mat, medisiner med mer i forbindelse med sykehusbesøk eller innleggelser.

I særskilte tilfeller har pasienter behov for bistand fra kommunale tjenester også under opphold på sykehuset. Dette kan skyldes kommunikasjonsvansker, kognitive vansker, avanserte tekniske hjelpemidler, utfordrende atferd eller andre individuelle forhold som krever kjent personell, og der det ikke er aktuelt at pårørende bistår. I slike tilfeller skal det inngås avtale mellom sykehuset og kommunen. Kommunen kan i ettertid få sine utgifter dekket.

Det er utviklet avtaler og retningslinjer for det praktiske samarbeidet mellom sykehusavdelinger og kommunene når pasient skal ha med seg kommunalt ansatt ledsager under innleggelse eller ved poliklinisk besøk/dagbehandling.

• Retningslinjer for ledsagelse av pasienter ved poliklinisk-/dagbehandling ved UNN HF.
  Merk at refusjon av lønnsutgifter til kommunalt ansatt ledsager for pasienter som skal til poliklinikk eller dagbehandling ved UNN nå faktureres Pasientreiser sammen med utgiftene til ledsager på reisa til og fra sykehuset. Se detaljer i retningslinja. Skjema for fakturering av kommunalt ansatt ledsager er integrert i retningslinja.
• Retningslinjer for ledsagelse av pasienter under døgnopphold ved UNN HF.
  Skjema for vurdering, plan og avtale om ledsager, samt skjema for fakturering av kommunal vakt er integrert i denne retningslinja. Retningslinja beskriver ansvarsfordeling og det praktiske arbeidet med avklaring og avtaler omkring kommunalt ansatte ledsagere, og gjelder for både sykehuset og kommunen. Det beskrives ulike prosedyrer for planlagte og akutte innleggelser, og for innleggelser på virkedager og på kveld, natt og helg. Ledere ved UNN må være oppmerksom på at alle utgifter til kommunal ledsager nå skal konteres på Art. 4592 slik at sykehuset får en samlet oversikt over disse utgiftene
• Dokumenter og skjemaer til nedlasting
  Det er utviklet egne dokumenter som skal brukes for vurdering, avtale, fakturering og timeføring. Word-dokumenter kan lastes ned her og brukes i saker der kommunalt ansatt skal ledsage pasient under sykehusopphold. (UNN-ansatte vil etter hvert kunne finne disse i hhv DocMap og DIPS).
  
• Faglig vurdering, begrunnelse og beslutning om behov for ledsager dokumenteres i DIPS. I dette dokumentet finnes veiledningstekst og punkter som bør beskrives.
• Avtaleskjema for beskrivelse av omfang og organisering av ledsagerordningen i det enkelte tilfelle (nødvendig som grunnlag for at kommunen kan fakturere UNN for utgifter.
• Faktureringsskjema der lønn og andre utgifter for kommunen oppsummeres og sendes sykehuset.
• Fortløpende føring og signering av timelister for kommunale ledsagere mens de følger pasienten i sykehuset (nødvendig som grunnlag for godkjenning av kommunens faktura).

Behandlingshjelpemidler

​UNN har ansvar for medisinsk-teknisk utstyr og tilhørende forbruksmateriell som er plassert i hjemmet hos pasienter. Behandlings¬hjelpemidler innbefatter: Medisinsk teknisk utstyr for spesialisert behandling for eksempel TPN/parenteral ernæring, sondeernæring, har CVK/VAP, smertepumpe, oksygenbehandling, medisinsk forbruksmateriell.

Saksgang ved søknad om behandlingshjelpemidler for pasienter i kommunale institusjoner og hjemmeboende.

Les mer på www.behandlingshjelpemidler.no

Samarbeid omkring individuell plan og koordinator

Denne retningslinjen gir informasjon om koordinator og individuell plan, samt om samarbeid, ansvars- og arbeidsfordeling mellom UNN og kommunene rundt disse ordningene

Retningslinje for samarbeid omkring individuell plan og koordinator

Meld om behov for pasientkoordinator i spesialisthelsetjenesten

Pasienter med komplekse eller langvarige behov for koordinerte tjenester skal tilbys koordinator. Koordinatoren skal følge opp pasienten og sikre samordning av tilbudet og framdrift i arbeidet med individuell plan.

• Komplekse: innebærer at pasienten har behov for tjenester fra flere behandlingsenheter, fra ulike avdelinger i en behandlingsenhet og/eller fra flere profesjoner
• Langvarige: en viss varighet men ikke noe minstetid
• Koordinerte: to eller flere tjenester der det er behov for koordinering

Begrepene bør tolkes slik at man fanger opp de pasientene som har et reelt behov for en koordinator i spesialisthelsetjenesten.

Rutine for kommuner som skal melde om behov for koordinator i spesialisthelsetjenesten

Oppnevning og utførelse av rollen som pasientkoordinator i spesialisthelsetjenesten

Koordinatorens oppgaver og funksjoner er mer utdypende beskrevet i funksjonsbeskrivelsen for koordinator i spesialisthelsetjenesten ​.

Leder av klinisk enhet har ansvaret for å oppnevne koordinator og avklare sammen med aktuell koordinator hva koordineringen for den enkelte pasient skal omfatte. Ansvar og oppgaver beskrives i retningslinja "Oppne​vning av koordinator i spesialisthelsetj​enesten".

Flytskjemaet​ viser prosessen knyttet til vurdering og oppnevning av koordinator i spesialisthelsetjenesten, avklaring av oppgaver og dokumentasjon.

Koordinerende enhet i UNN HF

I sykehuset er det koordinerende enhet (KE) som bistår med informasjon, undervisning og veiledning når det gjelder koordinator og individuell plan (IP).

I UNN er det Tony A. Berntsensom ivaretar denne funksjonen – ta gjerne kontakt!
Telefon: 454 73 631
E-post: Koordinerende-enhet@unn.no

Les med om koordinerende enhet på UNN på www.unn.no/ke

Oppnevning og utførelse av rollen som pasientkoordinator i kommunen

Den enkelte kommune har egne rutiner og retningslinjer. Kontakt koordinerende enhet i din kommune.

Adresse og kontaktinformasjon

Tekniske hjelpemidler til pasienter som utskrives fra UNN

Hjelpemiddelformidling krever spesiell kompetanse ( http://www.kunnskapsbanken.net/grunnopplaering-i-hjelpemiddelformidling/ ). Det er nødvendig med god kjennskap til hva som defineres som korttidsutlån, varig behov og hastesak. Formidlingsprosessen gjøres alltid i samarbeid med bruker eller pårørende.

Et klinisk samarbeidsutvalg (KSU 1-2016) har utviklet en felles prosedyre for formidling av tekniske hjelpemidler gjeldende for UNN og lokalsykehuskommunene.

Oppgaveoverføring – saksgang og skjema for å melde inn forslag

Overordnet samarbeidsorgan (OSO) har vedtatt en saksgang som skal følges dersom oppgaver ønskes overført mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. Forslag meldes på eget skjema, og Samhandlingsavdelingen vurderer forslaget utfra fastsatte kriterier. Bl.a. må oppgaveoverføring gi merverdi for pasientgruppen, gi like gode eller bedre tjenester, være av et visst omfang og kunne implementeres i f.eks. alle kommunene. Hvis forslaget oppfyller kriteriene skal det behandles i et faglig utvalg og legges fram for OSO for endelig vedtak.

Oppgaveoverføring kan foreslås av kommunene, UNN, pasient og/eller pårørende. Dersom du vil foreslå at en oppgave flyttes mellom spesialist- og primærhelsetjenesten, fyll ut skjemaet Forslag til oppgaveoverføring og send dette til Samhandlingsavdelingen (guri.moen.lajord@unn.no ).

Barn som pårørende – e-læringskurs for kommunene

Dette e-læringskurset gir deg en innføring i barn som pårørende-arbeidet. Du vil lære hvordan du som helsepersonell skal fange opp og bidra til å følge opp barn og søsken av pasienter med alvorlig sykdom, avhengighet eller skade. Det handler også om barn som opplever død i familien. Som helsepersonell i kommunen har du en plikt til å avklare og ivareta barns behov for informasjon og oppfølging når de er pårørende.

Kurset

Barn/søsken som pårørende - mottak av elektronisk melding (veiledning for kommuner)

Helsepersonell i helseforetakene skal videreformidle informasjon til oppfølgende helsepersonell i kommunen slik at nødvendig oppfølging av pasientens mindreårige barn som pårørende/søsken kan ivaretas( jf. Helsepersonelloven §10 a og §10 b, Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a, Pårørendeveileder.)

Dette er særlig viktig der pasienten ikke er bruker av pleie- og omsorgstjenester (PLO), og det derfor ikke kan sendes informasjon via PLO til pasientjournal.

Det er utarbeidet en veileder som beskriver rutine og arbeidsflyt når helseforetaket sender elektronisk melding om barn som pårørende til kommunen.  Veilederen er et forslag til hvordan kommunene kan håndtere meldinger om barn som pårørende.