Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi

Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi er lokalisert ved Universitetssykehuset Nord-Norge, i Tromsø. Vårt laboratorium har i en årrekke jobbet med metoder for utredning av tilstander der antistoffer forårsaker lave blodplatetall hos pasienter. I 1995 ble vi Landsfunksjon for avansert blodplateimmunologi, og fra 2010 ble status endret til

Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi. I følge vårt mandatet fra Helsedirektoratet skal bl.a. yte helsehjelp til alle pasienter som har behov for den aktuelle behandlingen på vegne av landets helseregioner. ​

Vi utreder flere immunbetingede trombocytopenier, med et særlig fokus tilstanden FNAIT (føtal/neonatal alloimmun trombocytopeni), en sjelden tilstand der antistoffer fra mor overføres til barnet under svangerskap og kan bl.a. forårsake lave blodplater og blødning.

Pasientinformasjon om FNAIT 

Barbro Jøtulhaug er brukerrepresentant i behandlingstjenestens referansegruppe. Hun har opprettet en lukket Facebookgruppe som er et forum for kvinner som har født barn/har risiko for å føde barn med FNAIT. Barbro Jøtulhaug kan kontaktes på e-post: barbro@jotulhaug.no.

De siste årene har vi også hatt et øktende fokus på flere andre immunbetingede trombocytopenier som Heparinindusert trombocytopeni (HIT), Vaksineindusert immun trombotisk trombocytopeni (VITT), Immunologisk trombocytopeni (ITP), Medikamentavhengig immunbetinget trombocytopeni (DITP)

På nettsiden vår www.unn.no/nnupi har vi publisert flere forskningsartikler samt relevant informasjon om tjenesten.

Ta gjerne kontakt med behandlingstjenesten telefon 77 62 80 86 eller e-post: blodplatelab@unn.no.

Vi tilbyr utredning av følgende kliniske problemstillinger:

• ​Føtal neonatal alloimmun trombocytopeni​ ​(FNAIT)
• Føtal neonatal autoimmun trombocytopeni
• Post-transfusjonspurpura (PTP)
• Refraktæritet mot blodplatetransfusjoner hos multitransfunderte pasienter
• Heparinindusert trombocytopeni (HIT)
• Vaksineindusert immum trombotisk trombocytopeni (VITT)
• Immunologisk trombocytopeni (ITP)
• Medikamentavhengig immunbetinget trombocytopeni (DITP)
• HPA-1a fenotyping av gravide og blodgivere
• Oppfølging av gravide mht. blodplatespesifikke og blodplatereaktive antistoffer​

Direkte trombocyttantistofftest 

Påvisning av antistoff på overflaten av pasientens blodplater (autoantistoffer) utføres ved bruk av FITC-merket anti-humant IgG og/eller IgA. Prøven analyseres ved hjelp av flowcytometri. Betingelsen direkte PIFT (platelet immunofluorescense test) brukes også ofte om denne testen.

Indirekte trombocyttantistofftest

Påvisning av frie antistoff mot blodplater i pasientens plasma (både allo-og autoantistoffer) utføres ved bruk av FITC-merket anti-humant IgG og/eller IgA. Prøven analyseres ved bruk av flowcytometri. Betegnelsen indirekte PIFT (platelet immunofluorescence test) brukes også ofte om denne testen. Testen påviser både platespesifikke antistoff og antistoff mot HLA klasse I-antigener. Spesifisitetsbestemmelse av antistoffene utføres i et glykoproteinspesifikt assay (se Monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA)).

Ved mistanke om føtal neonatal alloimmun trombocytopeni (FNAIT) inkluderes også blodplater fra far i testen ved undersøkelse av mors plasma.

Ved mistanke om medikamentavhengig trombocytopeni utføres indirekte trombocyttantistofftest med og uten medikament (unntak: Heparin-indusert trombocytopeni, se Påvisning av antistoff mot Heparin-Platefaktor 4).

Blodplateforlik (crossmatch) 

Påvisning av frie antistoff i pasientens plasma, rettet mot antigener på overflaten av blodplater til potensielle blodgivere, utføres med indirekte trombocyttantistofftest. Prøven analyseres ved bruk av flowcytometri. Testen danner utgangspunkt for å velge givere til trombaferese. Behandlingstjenesten kan fremstille forlikelig blodplatekonsentrat ved behov. 

Typing av blodplateantigener (Human Platelet Antigens/HPA) 

• HPA-1 fenotyping av blodplater: påvisning av HPA-1a antigen på blodplater ved bruk av FITC-merket anti-humant IgG antistoff. Prøven analyseres ved bruk av flowcytometri.

• Genotyping av blodplateantigenene HPA-1, -2, -3, -5 og -15: Pasientens DNA genotypes ved bruk av TaqMan® allelediskriminering (5’ nuclease assay). I tillegg har vi metoder for genotyping av HPA-4 og -6 (SSP-PCR), HPA-9, HLA DRB3*0101 (Q-PCR), samt utvidet panel for mer sjeldne HPA-typer ved ID HPA XT (Luminex-teknologi).

Spesifisitetsbestemmelse av blodplatespesifikke antistoffer

Utføres ved glykoproteinspesifikke analyse MAIPA (Monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens). Her benyttes bl.a. humane donor-blodplater og monoklonale glykoproteinspesifikke anti-humane antistoff. Resultatet måles fotometrisk ved bruk av platefotometer. Ved påvisning av anti-HPA-1a kan vi også bestemme antistoffnivået ved hjelp av kvantitativ MAIPA. Vi benytter også Pak Lx, et kulebasert kit som benytter Luminex-teknologi for påvisning og identifikasjon av blodplatereaktive antistoffer.

Påvisning av anti-HLA kl. I antistoff 

Antistoff mot HLA klasse I kan påvises ved bruk av kulebasert tester, LifeScreen Deluxe Kit (Immucor) eller LABScreenMulti (One Lambda). I de tilfeller hvor det er relevant, utfører vi også spesifisitetsbestemmelse av disse antistoffene ved bruk av HLA class I single antigen test, Lifecodes LSA Class I med Luminex-teknologi.

Heparin-indusert trombocytopeni (HIT)

Minimum 3 ml avpipettert serum fra rør uten tilsetning (uten gel, clot activator eller annen tilsetning som kan forstyrre analysen). Merk at prøver til utredning av HIT/VITT må sendes med kjøleelement (anvist på rekvisisjonen. Vi anbefaler følgende prøverør: 

• BD Vacutainer, 5 ml serum uten tilsetning, Produktnr: 367624
• Vacuette, 4 ml uten tilsetning, Produktnr: G454001
• IMPROVACUTER No Additive tube 6 ml, Produktnr: 603060202

Heparin bør seponeres før prøvetakning da pågående heparinbruk vil forstyrre analysene. Vi anbefaler prøvetakning >4t etter siste dose UFH og >12t etter LMWH.

Vaksineindusert immun trombotisk trombocytopeni (VITT, anti-PF4-antistoff)

Minimum 3 ml avpipettert serum fra rør uten tilsetning (uten gel, clot activator eller annen tilsetning som kan forstyrre analysen). Merk at prøver til utredning av HIT/VITT må sendes med kjøleelement (anvist på rekvisisjonen. Vi anbefaler følgende prøverør:

• BD Vacutainer, 5 ml serum uten tilsetning, Produktnr: 367624
• Vacuette, 4 ml uten tilsetning, Produktnr: G454001
• IMPROVACUTER No Additive tube 6 ml, Produktnr: 603060202

• Fra 2 dager til 2-3 uker, avhengig av hastegrad og hvilke analyser som skal utføres
  
• Det utføres ikke øyeblikkelig-hjelp analyser på laboratoriet, men hvis raskt svar ønskes, kan dette påføres rekvisisjonen og vi vil analysere prøven så snart som mulig
  
• Ved lengre svartid vil rekvirent bli telefonisk kontaktet for preliminært svar, og det anmodes derfor om at telefonnummer føres på rekvisisjon
  
• Svarrapport sendes bare til rekvirenten, men hvis kopi ønskes sendt til andre, påføres navn og evt. adresse merket «kopi av svar til»
  

Vi oppfordrer alle rekvirenter til å benytte vedlagte rekvisisjon. Ved behov kan eget skriv med utfyllende kliniske opplysninger legges ved rekvisisjonen.

Rekvisis​jon til tromboc​yt​timmunologi​

Rekvisisjonen fylles ut med:

• Pasientens fullstendige navn, fødselsnummer og adresse
• Rekvirentens navn med fullstendig avdelingsbenevnelse og sykehusets navn og adresse, eventuelt også kopimottaker hvis ønskelig
• Rekvirentens telefonnummer
• Prøvetakingsdato og klokkeslett
• Kliniske opplysninger, blodplatetall og eventuelle medikament som pasienten er behandlet med. Opplysninger angående transfusjoner (alle blodprodukter inkludert immunglobuliner, samt tidspunkt for disse)
• Ved spørsmål om FNAIT fylles det ut egen rekvisisjon på mor, far og barn
• Termindato dersom pasienten er gravid
• Ved spørsmål om HIT må 4-T-score oppgis, samt info om hvorvidt heparin er seponert før prøvetakning da pågående heparinbruk vil forstyrre analysene. Anbefaler prøvetakning >4t etter siste dose UFH og >12t  etter LMWH.

ITP-utredning
10 ml EDTA-blod.
OBS! 30 ml EDTA-blod hvis pasientens trc-tall er < 30x10⁹/L.

FNAIT-utredning
Prøve fra mor: 10 ml EDTA-blod og 1 rør serum med gel 
Prøve fra far: 10 ml EDTA 
Prøve fra barn: 2 – 3 ml EDTA​

Utredning refraktæritet mot blodplatetransfusjoner

6 ml EDTA-blod

Blodplateforlik

Kun etter avtale

4 ml EDTA-blod

Utredning PTP 

10 - 15 ml EDTA-blod

Medikamentavhengig immunbetinget trombocytopeni (DITP)

Ikke HIT
10 ml EDTA-blod.
OBS! 30 ml EDTA-blod hvis pasientens trc-tall er < 30x10⁹/L.

Utføres etter avtale med laboratoriet. Aktuelt medikament må sendes sammen med pasientprøve. Det er ikke alle medikamenter det kan testes for. Ta derfor kontakt med laboratoriet i forkant av forsendelse. ​

Heparin-indusert trombocytopeni (HIT)

Vaksineindusert immun trombotisk trombocytopeni (VITT, anti-PF4-antistoff)

Minimum 3 ml avpipettert serum fra rør uten tilsetning (uten gel, clot activator eller annen tilsetning som kan forstyrre analysen). Merk at prøver til utredning av HIT/VITT må sendes med kjøleelement (anvist på rekvisisjonen. Vi anbefaler følgende prøverør:

BD Vacutainer, 5 ml serum uten tilsetning, Produktnr: 367624
Vacuette, 4 ml uten tilsetning, Produktnr: G454001
IMPROVACUTER No Additive tube 6 ml, Produktnr: 603060202

Oppfølging av gravide mtp. blodplatespesifikke antistoffer (eks. anti-HPA-1a)
4 ml EDTA (evt. 1 ml EDTA-plasma eller serum)

HPA-1a fenotyping
4 ml EDTA-blod

Genotyping blodplateantigener
1 ml EDTA-blod​​

Prøver må ankomme laboratoriet senest innen 48 timer etter prøvetakning på grunn av analysens holdbarhet. Merk at prøver til utredning av HIT/VITT må sendes med kjøleelement (anvist på rekvisisjonen).

Primærglass sendes uåpnet (unntak: prøver til HIT- og VITT-utredning hvor vi ønsker avpipettert serum, se Prøvemateriale).

Ved forsendelse bruk Bring Ekspress neste dag (mandag til torsdag), eller Jetpak med utkjøring.

Om mulig ber vi om at det tas hensyn til laboratoriets åpningstid ved prøvetaking slik at prøver ankommer til oss senest fredag (eller siste dag før helligdag) kl. 9.00. Dersom analysen haster, ring laboratoriet for å avtale prøvetaking, forsendelse og analyse, telefon 77 62 80 86 (døgnbemannet).

Adresse til sendeprøver:

Universitetssykehuset Nord-Norge
Laboratoriemedisin v/Trombocyttlaboratoriet
Sykehusveien 38
9019 Tromsø

Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi utfører diagnostikk, utredning, rådgivning og behandling av immunbetingede trombocytopenier. Vår ønsker å yte best mulig service til rekvirenter og pasienter ved å:

• Sikre god kvalitet på våre analyser i tråd med internasjonale anbefalinger
• Gi ut prøvesvar så raskt som mulig
• Sørge for kontinuerlig utvikling og oppdatering av metoder og utstyr
• Informere og veilede rekvirenter
• Kompetansespredning
• Skaffe forlikelige blodprodukter tilpasset behandling av den enkelte pasient
• Gi god og sikker pasientbehandling

Tjenestens kvalitetsverktøy

Nasjonale behandlingstjenester skal ha etablerte kvalitetsverktøy (register, henvisningsrutiner, retningslinjer) og informasjon om disse er tilgjengelig på tjenestens nettside.

Våre kvalitetsverktøy omfatter følgende:

• FNAIT behandlingsrettet helseregister
  Bruk av informasjon kun for behandlingsøyemed og aktivitetsbasert rapportering til RHF servicemiljø i forbindelse med årsrapportering.
• Henvisningsrutiner/retningslinjer:
  For FNAIT er nasjonale henvisningskriterier og retningslinjer for utredning beskrevet i Veileder for fødselshjelp (2023)¹. Tjenesten utreder også flere immunmedierte trombocytopenier som er beskrevet under kliniske problemstillinger. For disse tilstander er det ingen etablerte, nasjonale henvisningsrutiner og vårt analysetilbud er beskrevet bl.a. i Informasjonsbrosjyre og rekvisisjonen.
  Kilde: Tiller H. et al. Alloimmunisering mot trombocytt-antigener (inkl FNAIT). Norsk gynekologisk forening Veileder i fødselshjelp. ePub. ISBN 978-82-692382-2-8. [hentet 05. februar 2024] Tilgjengelig fra: 
• Eksterne kvalitetsprogrammer
  Tjenesten deltar i International Platelet Immunology Workshop of ISBT for referanselaboratorier innen blodplateimmunologi. Dette er et godt verktøy for å kontrollere vår analytiske kvalitet/måloppnåelse.

Vi deltar også på flere eksterne kvalitetsprogrammer innen blodplateimmunologiske metoder.

• Cigdem Akalin Akkøk, representant Helse Sør-Øst, referansegruppens leder
• Mona Høysæter Fenstad, representant Helse Midt
• Vasilis Sitras, representant Helse Sør-Øst
• Kristin Gjerde Hagen, representant Helse Vest
• Heidi Tiller, representant Helse Nord
• Ingvild Jenssen Lægreid, representant fra behandlingstjenesten
• Barbro Jøtulhaug, brukerrepresentant

​Telefon 776 28086 (døgnbemannet)
E-post: blodplatelab@unn.no

Postadresse:​
Universitetssykehuset Nord-Norge
Laboratoriemedisin
Sykehusveien 38
9019 Tromsø

Flere av våre forskningsprosjekter tar utgangspunkt i materiale og helseinformasjon innsamlet etter samtykke fra deltagelse fra pasienter gjennom «Generell forskningsbiobank for immunologisk betinget blodplatemangel hos foster og nyfødt» godkjent av Regional etisk komite, REK 2015/603. Alle prosjektene som benytter materiale/helseopplysninger fra biobanken er godkjente av REK. Publikasjoner fra slike prosjekter vil publiseres her fortløpende.

Pågående prosjekter som benytter helseopplysninger /materiale fra biobanken:

• ​Karakterisering av antistoffer ved immunmediert trombose og trombocytopeni
  REK: 1713/1794, Prosjektleder: Maria Therese Ahlen, UNN
• Biologi, teknologi og innovasjon rettet mot sjeldne alloimmunresponser mot blodplateantigener
  REK: 178404, Prosjektleder: Maria Therese Ahlen, UNN
• Cellulære responser ved blodplatemangel hos foster og nyfødt
  REK: 2016/1765, Prosjektleder: Maria Therese Ahlen, UNN
• Exploration of signal transduction events in antigen-specific immune cells associated with platelet alloimmunization
  REK: 2013/1794, Prosjektleder: Maria Therese Ahlen, UNN
• Cellulær immunitet og toleranseutvikling ved FNAIT
  REK: 203684, Prosjektleder: Tor Brynjar Stuge, UiT/UNN
• Plater og placenta – samspill for livet
  REK: 2015/2192, Prosjektleder: Heidi Tiller, UiT/UNN
  
• Blodplateantistoff i svangerskap og føtal vekst – analyse av registerdata fra tidligere prospektiv screeningsstudie

  REK:2018/1665 Prosjektleder: Heidi Tiller, UiT/UNN
  

  
  

Tidligere prosjekter

Enkelte prosjekter var startet før 2015, basert på prosjektspesifikke samtykker innen forskning på FNAIT. Fra disse prosjektene er følgende publisert:

Ernstsen SL, Ahlen MT, Johansen T, Bertelsen EL, Kjeldsen-Kragh J, Tiller H. Antenatal intravenous immunoglobulins in pregnancies at risk of fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: comparison of neonatal outcome in treated and nontreated pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2022;227:506.e501-506.e512.

Ahlen MT, Heide G, Husebekk A, Skogen B, Kjeldsen‐Kragh J, Stuge TB. The prevalence of HPA‐1a alloimmunization and the potential risk of FNAIT depend on both the DRB3*01:01 allele and associated DR‐DQ haplotypes. Scand J Immunol. 2020; 92:e12890.

Kjeldsen-Kragh J, Titze TL, Lie BA, Vaage JT, Kjær M. HLA-DRB3*01:01 exhibits a dose-dependent impact on HPA-1a antibody levels in HPA-1a-immunized women. Blood Adv. 2019 Apr 9;3(7):945-951.

Dahl J, Refsum E, Ahlen MT, Egeland T, Jensen T, Viken MK, Stuge TB, Acharya G, Husebekk A, Skogen B, Tiller H. Unraveling the role of maternal anti-HLA class I antibodies in fetal and neonatal thrombocytopenia-Antibody specificity analysis using epitope data. J Reprod Immunol. 2017 June;122:1-9.

Eksteen M, Heide G, Tiller H, Zhou Y, Nedberg NH, Martinez IZ, Husebekk A, Skogen  BR, Stuge TB, Kjær M. Anti-human platelet antigen (HPA)-1a antibodies may affect trophoblast functions crucial for placental development: A laboratory study using an in vitro model. Reproductive Biology and Endocrinology 2017 ;Volum 15:28. s. 1-8.

Kjær M, Tiller H, Heide G, Kjeldsen-Kragh J, Skogen B, Husebekk A. Fetal exposure to maternal human platelet antigen-1a does not induce tolerance. An analytical observational study. PLoS One. 2017 Aug 24;12(8):e0182957.

Ahlen MT, Husebekk A, Killie IL, Skogen B, Stuge TB. T cell responses to human platelet antigen-1a involve a unique form of indirect allorecognition. JCI Insight. 2016 Sep 8;1(14):e86558.

Dahl J, Husebekk A, Acharya G, Flo K, Stuge TB, Skogen BR, Straume B, Tiller H. Maternal anti-HLA class I antibodies are associated with reduced birthweight in thrombocytopenic neonates. Journal of Reproductive Immunology 2016 ;Volum 113. s. 27-34

Tiller H, Husebekk A, Skogen BR, Kjeldsen-Kragh J, Killie MK. True risk of fetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia in subsequent pregnancies: a prospective observational follow-up study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2016 ;Volum 123.(5) s. 738-744

Eksteen M, Tiller H, Averina M, Heide G, Killie MK, Ghevaert C, Michaelsen TE, Ihle Ø, Husebekk A, Skogen BR, Stuge T B. Characterization of a human platelet antigen-1a-specific monoclonal antibody derived from a B cell from a woman alloimmunized in pregnancy. Journal of Immunology 2015 ;Volum 194.(12) s. 5751-5760

Kapur R, Kustiawan I, Vestrheim AC, Koeleman CAM, Visser R, Einarsdottir H, Porcelijn L, Jackson D, Kumpel B, Deelder AM, Blank D, Skogen BR, Killie MK, Michaelsen TE, De Haas M, Rispens T, van der Schoot E, Wuhrer M, Vidarsson G. A prominent lack of IgG1-Fc fucosylation of platelet alloantibodies in pregnancy. Blood 2014 ;Volum 123.(4) s. 471-480

Heide G, Stuge TB, Skogen B, Husebekk A, Ahlen MT. The DR7-DQ2 haplotype in a native Norwegian population. Scand J Immunol. 2013 May;77(5):429-30

Ahlen MT, Husebekk A, Killie MK, Kjeldsen-Kragh J, Olsson ML and Skogen B. The development of severe neonatal alloimmune thrombocytopenia due to anti-HPA-1a antibodies is correlated to maternal ABO genotypes. Clin Dev Immunol.2012:156867.

Tiller H, Killie MK, Husebekk A, Skogen B, Ni H, Kjeldsen-Kragh J, Øian P. Platelet antibodies and fetal growth: maternal antibodies against fetal platelet antigen 1a are strongly associated with reduced birthweight in boys. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Jan;91(1):79-86.

Ahlen MT, Husebekk A, Killie MK, Skogen B and Stuge TB. T-cell responses associated with neonatal alloimmune thrombocytopenia: isolation of HPA-1a-specific, HLA-DRB3*0101-restricted CD4+ T cells. Blood. 2009 Apr 16;113(16):3838-44.

Vårt laboratorium har i en årrekke jobbet med metoder for utredning av antistoffavhengige trombocytopenier og i 1995 fikk vi status som Landsfunksjon for avansert blodplateimmunologi. I dag heter vi Nasjonal behandlingstjeneste for avansert trombocyttimmunologi. Tjenesten er etablert for å ivareta pasientbehandling på vegne av landets helseregioner. ​

Vår hovedoppgave som tjeneste er høyspesialisert diagnostikk, utredning og behandling av immunbetingede trombocytopenier. Vårt mandat fra Helsedirektoratet:

• Yte helsehjelp til alle pasienter som har behov for den aktuelle behandlingen
• Overvåke og formidle behandlingsresultater
• Delta i forskning og etablering av forskernettverk
• Bidra i relevant undervisning
• Sørge for veiledning, kunnskaps- og kompetansespredning til helsetjenesten, andre tjenesteytere og brukere
• Iverksette tiltak for å sikre likeverdig tilgang til nasjonale og flerregionale behandlingstjenester
• Bidra til implementering av nasjonale retningslinjer og kunnskapsbasert praksis
• Etablere faglige referansegrupper
• Rapportere årlig til departementet eller til det organ som departementet bestemmer