Tilsynssak viste lovbrudd ved UNN
Statens helsetilsyn har konkludert med at Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø ikke oppfylte Spesialisthelsetjenestelovens krav om plikt til å yte forsvarlige helsetjenester etter at to pasienter fikk skade i forbindelse med kikkhullsoperasjoner.
Hilde Annie Pettersen, kommunikasjonssjef
Publisert 30.11.2017
En kikkhullsoperasjon er et inngrep der man ikke lager store snitt i huden, men gjennom små snitt i huden (kikkhull) fører et kamera og kirurgiske instrumenter på innsiden av bukhulen. Hos de to pasientene oppsto det skade på en større blodåre da utstyret ble ført inn gjennom bukveggen. Pasientene overlevde uten varige mén.
Det er trygt å bli operert med kikkhullskirurgi ved UNN, men ingen operasjoner er helt uten risiko. Skader på de større blodårene i buken er en fryktet, men sjelden komplikasjon.
I UNN kjenner vi til tre skader på de store blodkarene i forbindelse med kikkhullskirurgi de siste fem år. I denne perioden er det utført 5.166 inngrep med kikkhullskirurgi ved UNN. Dette gir en forekomst av slike komplikasjoner på 0,5 pr. 1.000 inngrep. Til sammenligning er det internasjonalt beskrevet en forekomst av slike komplikasjonene på 5 av 1.000 inngrep.
Fremtidig forebygging
UNN jobber aktivt for å forebygge komplikasjoner i forbindelse med kikkhullskirurgi.
- Vi har gjennomgått disse sakene nøye internt. Siden 2015 har vi innført systematisk opplæring en gang i året for alle kirurger og gynekologer som jobber med dette. Det er også innført felles retningslinjer for hvordan utstyret som brukes skal anvendes og alle aktuelle avdelinger har utpekt leger med ansvar for opplæringen, sier gastrokirurg og avdelingsoverlege ved Gastrokirurgisk avdeling, Rolv-Ole Lindsetmo.
Varslingsplikt
Hendelsene var varslingspliktige til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens § 3-3a. UNN har fått kritikk fra Helsetilsynet for at vi ikke overholdt varslingsplikten etter den ene hendelsen. Vi beklager dette og er enig med Helsetilsynet i at hendelsen burde vært varslet umiddelbart.
UNN har de siste årene jobbet mye for å sikre at alvorlige hendelser blir varslet korrekt. De andre to hendelsene vi kjenner til fra de siste fem år, har vært korrekt varslet.
Bedre rutiner for pasientoppfølging
I rapporten fra Statens helsetilsyn fremkommer det også at én pasient ikke har fått god nok informasjon og oppfølging etter hendelsen.
- Jeg vil be pasienten det gjelder om unnskyldning for dette. Vi jobber nå med å revidere våre rutiner for å sikre at alle pasienter får den samme oppfølgning etter alvorlige hendelser, sier medisinsk fagsjef Haakon Lindekleiv.