Universitetssykehuset Nord-Norge har gjennom flere år gjort hendelsesanalyser etter pasienthendelser og etter hendelser som dreier seg om arbeidsmiljø og drift. Analysene er en systematisk gjennomgang for å forstå hvorfor hendelsene kunne skje. Vi ser at de samme funnene går igjen i flere av hendelsesanalysene. Erfaringene fra disse ønsker vi å dele på tvers i eget sykehus og med andre.
For å kunne dele, samler vi det vi har funnet ut om årsakene i et notat og beskriver ulike faktorer som er viktig å være oppmerksom på. Ledere kan bruke dette læringsnotatene som utgangspunkt for kvalitetsarbeid i egen enhet. Da kan tiltakene tilpasses. Slik kan vi legge til rette for å bedre pasientsikkerheten på tvers i organisasjonen.
Det lages læringsnotater for hvert av hovedområdene:
- Kommunikasjon og informasjon
- Utdanning, kompetanse og supervisjon
- Omgivelser og organisering
- Teknologi, utstyr og apparater
- Prosedyrer, rutiner og retningslinjer.