Læring på tvers etter hendelsesanalyser

Læringsnotater skal legge til rette for kvalitetsforbedring lokalt.

Universitetssykehuset Nord-Norge har gjennom flere år gjort hendelsesanalyser etter pasienthendelser og etter hendelser som dreier seg om arbeidsmiljø og drift. Analysene er en systematisk gjennomgang for å forstå hvorfor hendelsene kunne skje. Vi ser at de samme funnene går igjen i flere av hendelsesanalysene. Erfaringene fra disse ønsker vi å dele på tvers i eget sykehus og med andre.

For å kunne dele, samler vi det vi har funnet ut om årsakene i et notat og beskriver ulike faktorer som er viktig å være oppmerksom på. Ledere kan bruke dette læringsnotatene som utgangspunkt for kvalitetsarbeid i egen enhet. Da kan tiltakene tilpasses. Slik kan vi legge til rette for å bedre pasientsikkerheten på tvers i organisasjonen. 

Det lages læringsnotater for hvert av hovedområdene:
  1. Kommunikasjon og informasjon
  2. Utdanning, kompetanse og supervisjon 
  3. Omgivelser og organisering
  4. Teknologi, utstyr og apparater
  5. Prosedyrer, rutiner og retningslinjer.