Ny prosedyre ved spinalpunksjon reduserer komplikasjoner

I 2017 opplevde en pasient alvorlig blødningskomplikasjon etter spinalpunksjon ved et sykehus i Helse Nord. Hendelsen førte til at også UNN reviderte sine egne prosedyrer.
Ansatte på nevrologen

De har forbedret pasientsikkerheten ved spinalpunksjon. Fra venstre: Karin Eines, hjelpepleier, Lilly Ann Klaussen, seksjonsleder, Iben Keim Larsen, lege, Lisa Hustad Johansen, fagsykepleier, Susanne Gaarden Ingebrigtsen, legespesialist, Ola Iversen. Foto: Jan Fredrik Frantzen, UNN

Målet for nevrologisk seksjon i UNN Tromsø var at det innen 31. januar 2019 skulle være minst 100 prosedyrer mellom hver prosedyrerelaterte komplikasjon ved avdelingen.

Ulike tiltak ble testet: endret nålestørrelse, lommekort, sjekkliste og standardisert journalmal. 

Alle spinalpunksjoner og komplikasjoner ble registrert og observert kontinuerlig i statistisk prosesskontroll (SPC) for å undersøke effekten av tiltakene. 

Ny prosedyre, endret størrelse på punksjonsnålen og opplæring av leger har hittil redusert andel komplikasjoner fra 10 til 1 %. 

Den nye prosedyren har prosedyrenummer PR46826 i Docmap.

Hva lærte vi?

  • Småskalatest med kollega, lær av testen, endre og test på nytt før implementering av ny prosedyre
  • Ny prosedyre sprer seg ikke som ringer i vann

Videre planer

Sørge for at forbedringen vedvarer: 

  • Fortsatt registreringer og gjennomgang av komplikasjoner
  • Videreføring av det tverrfaglig forbedringsteamet

Referanse

Nevrologi legehåndboka

Kontaktinformasjon

Susanne Ingebrigtsen, 
legespesialist ved Nevro-, hud og revmatologisk avdeling i UNN
Fant du det du lette etter?
(På grunn av personvernet kan du ikke sende personlig informasjon som din epostadresse, telefonnummer eller personnummer)