To år senere, i 2019 foretok UNN en uformell undersøkelse av vindussikring ved sykehus i landet. Den viste at ingen andre sykehus hadde systematisk montert vindussperre i pasientrom over andre etasje.
Forebygging
– Med enkle og billige tiltak kan slike svært alvorlige hendelser forebygges. Vi kan ikke akseptere at pasienter dør på grunn av usikrede vinduer og for lave rekkverk i helsebygg. Her må vi ha en nullvisjon. Det sier direktør i Undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), Pål Ilden.
Kultur for å lære av feil
UKOM har brukt denne hendelsen som eksempel på hvordan uønskede hendelser i helsetjenesten kan bidra til læring på tvers av sykehus, internt i sykehus og mellom nivåene i helse- og omsorgssektoren.
Hvis kunnskap og erfaring fra andre skal kunne bidra til læring og endring slik at nye alvorlige hendelser kan forebygges, krever det et systematisk arbeid og det må utvikles kulturer som lærer av feil.
Fast prosedyre
UNN innførte for et par år siden en ny metode for å lære av systemfeil som har medført alvorlige pasientskader eller død. Det går ut på at man etter en uønsket hendelse igangsetter intern hendelsesanalyse. Metoden er etter hvert blitt en fast prosedyre i forbindelse med alvorlige pasienthendelser ved UNN, og den er forankret i sykehusets øverste ledelse.
Metoden med hendelsesanalyse ble brukt etter at en pasient klatret ut av et vindu ved UNN og pådro seg skader. Som en konsekvens av analysen ble det montert vindussperrer på alle vinduer i aktuelle pasientrom i UNN. Vindussperren gjør at vinduene kan åpnes i luftestilling, men det må brukes nøkkel for å åpne dem fullt.
Hendelsen brukes til læring
Ukom bruker nå denne hendelsen fra UNN som læring for andre deler av helse- og omsorgstjenesten. «Ukom anbefaler at alle kommuner og helseforetak sikrer vinduer og rekkverk i sine helsebygg. Det kan redde liv»,
skriver de på sine nettsider 15. juni 2020.
Ukom sender nå ut en såkalt pasientsikkerhetsmelding, der alle kommune- og sykehusledere må gjennomgå sine helsebygg.