Fra lett å gjøre feil – til lett å gjøre rett

Gjennom hendelsesanalyse oppdaget vi at vi hadde lagt til rette for at feilen kunne skje. Det måtte vi rette på.

Våre medarbeidere gjør mange arbeidsoppgaver som krever høy konsentrasjon. Tiden kan være knapp. Da er det viktig at vi legger til rette for at vi gjør det enkelt å gjøre rett, uansett om man er erfaren eller ny, spesialist eller under utdanning.

Mandag 11. mai 2020 publiserte UNN offentlig journal i en ikke-skjermet versjon, slik at navn på både pasienter og ansatte var synlig. Dette var alvorlig og vi måtte sikre at det ikke skjedde igjen. For å være sikre på at tiltakene ble de rette valgte vi å gjøre en hendelsesanalyse for å avdekke hvordan det kunne skje. Analysen viste at vi hadde gjort det enkelt å gjøre feil. 

I oppfølgingsarbeidet ble det jobbet med syv tiltak. Tiltakene hadde fokus på god arbeidsflyt for kvalitetssikring av rapporter, fjerne unødvendige valgalternativer for rapport og publiseringsprosessen. 

Eksempler på innførte tiltak:
  • Fjernet to søkealternativer i det elektroniske sak- og arkivsystemet som henter ut rapport uten skjerming.
  • Etablert skriftlig rutine for kvalitetskontroll av offentlig postjournal.
  • Utarbeidet script som kjøres på offentlig journal for å fange opp f.eks. personnummer uten sladding.
  • Kontroll av rapport etter publisering på www.unn.no.
  • Utredet mulighet for sortering av journalposter ut i fra arkivdel (pasient/personal/sak) for å forenkle kvalitetssikringsarbeidet ved manuell sjekk av offentlig journal.