Våre medarbeidere gjør mange arbeidsoppgaver som krever høy konsentrasjon. Tiden kan være knapp. Da er det viktig at vi legger til rette for at vi gjør det enkelt å gjøre rett, uansett om man er erfaren eller ny, spesialist eller under utdanning.
Mandag 11. mai 2020 publiserte UNN offentlig journal i en ikke-skjermet versjon, slik at navn på både pasienter og ansatte var synlig. Dette var alvorlig og vi måtte sikre at det ikke skjedde igjen. For å være sikre på at tiltakene ble de rette valgte vi å gjøre en hendelsesanalyse for å avdekke hvordan det kunne skje. Analysen viste at vi hadde gjort det enkelt å gjøre feil.
I oppfølgingsarbeidet ble det jobbet med syv tiltak. Tiltakene hadde fokus på god arbeidsflyt for kvalitetssikring av rapporter, fjerne unødvendige valgalternativer for rapport og publiseringsprosessen.
Eksempler på innførte tiltak:
- Fjernet to søkealternativer i det elektroniske sak- og arkivsystemet som henter ut rapport uten skjerming.
- Etablert skriftlig rutine for kvalitetskontroll av offentlig postjournal.
- Utarbeidet script som kjøres på offentlig journal for å fange opp f.eks. personnummer uten sladding.
- Kontroll av rapport etter publisering på www.unn.no.
- Utredet mulighet for sortering av journalposter ut i fra arkivdel (pasient/personal/sak) for å forenkle kvalitetssikringsarbeidet ved manuell sjekk av offentlig journal.