Finn den virkelige årsaken med «5 x hvorfor»

«5 x hvorfor» er et enkelt verktøy for å finne den grunnleggende årsaken til et problem, også kalt rotårsaken.


Det er viktig å finne den reelle årsaken til problemet slik at man setter inn tiltak som får den ønskede effekten. Ved å bruke 5 x hvorfor unngår du å iverksette tiltak som bare løser symptomer, og ikke det faktiske problemet. Metoden 5 x hvorfor kan brukes av alle, også av de som ikke har særlig kjennskap til det enkelte problemet.

Et eksempel kan være en poliklinikk som ønsker å øke andelen av pasienter som blir satt rett på time til ny kontroll mens de er på sykehuset. For å kunne iverksette riktige tiltak, bruker poliklinikken 5 x hvorfor for å finne rotårsaken til at pasienter ikke settes rett på time.

Hvorfor klarer vi ikke å sette pasientene rett på time til ny kontroll? Personalet oppgir to årsaker til dette. Noen pasienter ønsker ikke å bli satt rett på time av forskjellige grunner, den andre årsaken er at personalet ikke har tid til å finne ledig time. I dette eksempelet utelater vi de pasientene som ikke ønsker å settes rett på time, og graver heller dypere i den andre årsaken.

Hvorfor har personalet ikke tid? Personalet oppgir at de ikke følger rutinen som er laget for dette.

Hvorfor følges ikke rutinen? Det er fordi de ansatte ikke stoler på legens ukeplaner.

Hvorfor stoler de ansatte ikke på legens ukeplan? Fordi personalet opplever gang på gang at det er feilregistreringer i ukeplanene til legene.

Hvorfor er det gang på gang feilregistrering i ukeplanene? Fordi legene ikke har fått opplæring i hvordan de skal registrere riktig i det elektroniske journalsystemet. 

Rotårsaken er altså manglende opplæring i det elektroniske journalsystemet. Dersom vi ønsker å løse utfordringen med at pasienter ikke settes rett på time bør vi altså fokusere på systematisk opplæring i det elektroniske journalsystemet. Når man bruker metoden 5 x hvorfor, vil man ofte kunne se at et spørsmål kan ha flere svar. Dette gir anledningen til å sette inn tiltak på flere ulike nivåer.

Les mer om 5 x hvorfor i Forbedringsguiden, Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24-7»

Fant du det du lette etter?