Informasjon om nye referansefunksjoner ved K-Res er fra 2019: colistinresistens hos Gram-negative stavbakterier og vankomycinresistens hos enterokokker

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har etter søknad tildelt UNN HF ved K-res nasjonal medisinsk referansefunksjon for colistin-resistens hos Gram-negative stavbakterier og vankomycinresistente enterokokker.

Oppgavene til en nasjonal referansefunksjon følger av HODs rundskriv nr. I-5/2013[1], herunder pasient- og folkehelserettede aspekter: referansediagnostikk, opprettholde en samling av stammer og annet referansemateriale, vitenskapelig råd og støtte, samarbeid og forskning, samt overvåkning, beredskap og respons ved utbrudd av smittsomme sykdommer. Vi informerer med dette om de nye referansefunksjonene og kriterier for innsending av isolater til referansediagnostikk.

Colistin er blitt ett siste antibiotika-alternativ i behandlingen av alvorlige infeksjoner forårsaket av svært multiresistente Gram-negative bakterier. Flere studier viser nå en økende forekomst av colistinresistens også blant karbapenemase-produserende Gram-negative (1). I 2015 ble det for første gang identifisert plasmidmediert colistinresistens med mcr-gener som øker muligheten for rask spredning mellom bakterier (2). Videre er undersøkelse av bakteriers følsomhet for colistin forbundet med metodologiske utfordringer. EUCAST anbefaler buljongfortynning som eneste pålitelige metode (http://www.eucast.org/ og 3). Påvisning av mekanismene for colistinresistens er også utfordrende på grunn av en stor diversitet av kromosomale mekanismer og en økende diversitet av plasmidmedierte mcr-gener (1, 4). Helgenomsekvensering (HGS) er derfor en nødvendig undersøkelse. European Centre for Disease Prevention and Control har vurdert plasmidmediert colistinresistens for å være en folkehelserisiko. Det må derfor implementeres tiltak for overvåking og kontroll (5).

Vankomycinresistente enterokokker (VRE) er meldepliktige til MSIS, men det har hittil ikke vært en formell referansefunksjon for VRE selv om det ansees for å representere en trussel for folkehelsa (https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html). I Norge hadde vi en markant økning i årlig antall rapporterte VRE tilfeller rundt 2010, hvor man gikk fra å ha 2-10 til over 200 isolater per år (http://www.msis.no/). I tillegg har kompleksiteten rundt forståelsen av VRE og spredningspotensialet økt. I et større utbrudd med VRE på St Olavs HF i 2013-14 påviste K-res i samarbeid med St Olavs vankomycin variable enterokokker (VVE) med sovende vanA-resistensgener (muterer til aktiv resistens), som ble spredt både via en suksessfull enterokokk-klon samt plasmider (6). K-res har nylig i samarbeid med EUCAST-laboratoriet i Växjo dokumentert at gradientstrips egner seg dårlig for påvisning av lavgradig vankomycinresistens. Dette har i samarbeid med AFA ført til endrede nasjonale retningslinjer for påvisning av vankomycinresistens, samt en advarsel fra EUCAST om bruk av vankomycin gradientstrips[2]. Videre påviste K-res de første to tilfeller av kliniske vanD-type VRE i Norge og hvor vanD-resistensgenet ble funnet i ulike enterokokkarter hos samme pasient (Hegstad et al., upublisert). Per i dag finnes 8 ulike genotyper av VRE (7-9).

I samarbeid med referansegruppen har K-res utarbeidet følgende kriterier for referansediagnostikk av colistinresistente Gram-negative og VRE.

Disse vil bli integrert i K-res reviderte oversikt over prioriterte analyser for 2019 som sendes ut senere.

Colistin-resistens. Følsomhetstesting for colistin utføres ikke rutinemessig ved laboratoriene, kun ved spesifikke problemstillinger. Tidligere etablerte kriterier for referansediagnostikk vil derfor bli fulgt:

  1. Enterobacterales, Pseudomonas spp. og Acinetobacter spp. resistent (R) mot colistin etter gjeldende brytningspunkter fra NordicAST: Enterobacterales MIC > 2 mg/L, Pseudomonas spp. MIC > 2 mg/L og Acinetobacter spp. MIC > 2 mg/L). Unntak: Species som er iboende resistent mot colistin herunder Proteus spp., Morganella morganii, Serratia spp. og Providencia spp.
  2. K-res vil utføre bekreftende buljongfortynning på isolater med mistanke om colistinresistens, før genetisk undersøkelser for overførbar colistinresistens (PCR/HGS). Isolater innsendt med tanke på andre undersøkelser, men som under analysering blir funnet å være colistinresistente, vil også bli undersøkt for overførbar colistinresistens.

VRE. For å kunne ivareta de folkehelserettede aspekter ved referansefunksjonen gjelder følgende kriterier for referansediagnostikk:

    1. Alle kliniske E. faecium og E. faecalis VRE isolater: Disse vil bli analysert med HGS for å overvåke genetisk slektskap og mobile genetiske elementer. Hvis HGS-data allerede finnes, ønskes kun fastq-filer sammen med nødvendig epidemiologisk informasjon.
    2. Representative kliniske og/eller bærerisolater fra mistenkt VRE-utbrudd, samt informasjon om utbruddet. Isolatene vil bli analysert for genetisk slektskap med HGS.
    3. Enterokokker hvor det er diskrepans mellom vankomycin feno- og genotype dvs vanAB-gen positive vankomycinfølsomme enterokokker og vankomycinresistente E. faecium og E. faecalis som er vanAB-gen negative. Disse vil undersøkes nærmere med buljongfortynning og/eller genetiske analyser alt etter hva problemstillingen er.

Referanser:

  • Poirel L et al. Clin. Microbiol. Rev. 2017;30:557-96.
  • Liu Y-Y et al. Lancet Infect. Dis. 2016;16:161-8.
  • Matuschek E et al. Clin. Microbiol. Infect. 2018;24:865-70.
  • Kluytmans J Eurosurveillance 2017;22(31):pii=30588.
  • Plasmid-mediated colistin resistance in Enterobacteriaceae. Stockholm: ECDC; 2016.
  • Sivertsen et al. Antimicrob Agents Chemother. 2016;60:4119-27.
  • Hegstad K et al. Clin Microbiol Infect. 2010;16:541-54.
  • Lebreton et al. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:4606-12.
  • Xu et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:4643-7.

[1] https://www.regjeringen.no/contentassets/7266e4c1fc864e21abc19f11e89e1005/rundskriv.pdf

[2] http://www.eucast.org/ast_of_bacteria/warnings/#c13111