Perifer karsykdom (arteriell insuffisiens) - Veileder for utredning og behandling i primærhelsetjenesten

Perifer karsykdom debuterer ofte som smerter i legg, lår eller hofte ved aktivitet (claudicatio intermittens), med redusert gangdistanse på grunn av smerter. Smertelokalisasjonen varierer etter hvor stenosene er. Ved utredning av perifer karsykdom må man huske at aterosklerose er en systemsykdom som alltid rammer flere kargebeter.

 

Utredning


1) Anamnese

  • ​Gangdistanse? (Hvor langt kan pasienten gå på flat mark i normalt tempo før han 1) får smerter (claudicasjonsdistanse) og 2) må stoppe pga smerter (gangdistanse)
  • Hvilesmerter/nattlige smerter?
  • Røykeanamnese
  • Symptomer på annen kardiovaskulær sykdom?  (angina pectoris, TIA, dyspnoe, erektil dysfunksjon)

2) Status

  • Distal vaskulær status: Puls i lyske, a.poplitea (ofte vanskelig), a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis. Har man Doppler bør man vurdere både palpabel puls og Doppler-puls.
  • Hudstatus: Trofiske forandringer, sår, kapillærfyllning (normalt < 4 sek), temperatur.
  • Palpasjon av abdomen (aneurisme?)
  • Auskultering av hjertet (klaffefeil?)
  • Tegn til venøs insuffisiens? (varicer, hemosiderinavleiringer, ødem)
  • Sensibilitet (mtp polynevropati)
  • Målrettet ryggundersøkelse (rotaffeksjon? spinal stenose?)
  • Ved hofte/kne smerter målrettet hofte- og kne undersøkelse med tanke på artrose

3) Supplerende undersøkelser

  • Blodtrykk
  • Ankel – arm indeks (AAI). Systolisk ankeltrykk/systolisk armtrykk. Man måler begge armene med Doppler og bruker den høyeste verdien av disse. Man måler over både a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis, og bruker det høyeste av disse. Pasienten bør ligge horisontalt med arm og ankel i hjertehøyde ved målingene. Ved normal AAI og mistanke om proksimale stenoser (hofte/sete klaudikasjon, svak lyskepuls) bør man også måle AAI etter belastning (belastning i form av gange, trappegang, knebøy eller tåhevninger til symptomer eller i 5 minutter). Ved proksimale lesjoner vil man da få trykkfall over stenosene etter belastning, hvor et fall i AAI på 15-20% sammenlignet med hvile-AAI gir sterk mistanke om signifikante stenoser i bekkenkarene. Ved svær kalsifisering av arteriene (ofte vanlig ved diabetes) vil man kunne få en unormalt høy AAI
  • Blodprøver: Lipid-status (LDL, HDL, totalkolesterol og triglyserinder, fastende prøve), hemoglobin, nyrefunksjon og diabetes-utredning
  • Med tanke på eventuelt differensialdiagnoser vurdere røntgendiagnostikk av rygg/hofte/kne

Behandling


Siktemål:  

  1. bedre funksjonsnivået ved å fremme utvikling av kollateralkar, slik at invasiv behandling ikke blir nødvendig eller kan utsettes 
  2. unngå progresjon av underekstremitetesaterosklerose som kan kulminere i vevstap
  3. ​redusere risikoen for cardiovaskulær død og morbiditet relatert til coronarsykdom og hjerneslag 

Generelt bør pasienter med stabil claudicatio ha prøvd konservativ behandling i 6 måneder før man henviser til videre utredning. Konservativ behandling består av:

  • Røykestopp
  • Gangtrening (se under)
  • Blodsukkerkontroll (diabetikere)
  • Blodtrykkskontroll (vekt, aktivitet)
Medikamenter

  • Platehemmer (salicylat førstevalg)
  • Statin (vurderes hos alle med etablert atherosklerose uavhengig av serum lipidverdier)
  • Antihypertensiva. Behandles som primær hypertensjon, hvor det viktigste er å få ned blodtrykket og ikke hvilke medisiner man bruker. Betablokkere kan trygt brukes også ved perifer karsykdom. Man bør imidlertid tidlig vurdere ACE-hemmer/A II reseptor antagonist da disse er vist å være beskyttende mot kardiovaskulære hendelser hos pasienter med perifer karsykdom, utover den blodtrykkssenkende effekten
  • Blodtrykksmål bør være < 140/90 mmHg, eller 130/80 hvis diabetes eller nyresvikt
  • Pentoxifyllin (Trental) har tvilsom dokumentert effekt

Gangtrening
Gangtrening øker både tiden til smertedebut og maksimal gangdistanse. Veiledet trening og trening i grupper er vist å bedre effekten. Treningsdagbok kan være et nyttig hjelpemiddel. Objektiv måling av gangdistanse etter noen måneder vil virke motiverende. Faktorer i gangtrening som er signifikant viktig for å øke gangdistansen er:

  • Treningsfrekvens: Minst 3 ganger i uken
  • Treningsvarighet på minst 30-60 minutter hver gang

Treningsøktene består av intermitterende gange av tilstrekkelig intensitet til å fremkalle symptomer på claudicatio, fulgt av hvile før ny oppstart. Det er svært viktig at man for hvert intervall presser seg slik at man får høy grad av symptomer før man hviler.

Når henvise til videre utredning?


  • Ved akutt ekstremitetsiskemi (ø-hjelp)
  • Ved hvilesmerter (1/2 ø-hjelp)
  • Ved iskemiske sår
  • Ved claudicatio som ikke har bedret seg etter 6 mnd med konservativ behandling
  • Vurdere tidligere henvisning ved uttalte symptomer og/eller mistanke om proksimale lesjoner/aterosklerose i bekken-kar (hofteclaudicatio, normal hvile AAI men redusert belastnings-AAI, svake lyskepulser), da behandling av proksimale lesjoner har bedre langtidsresultater og har mindre respons på konservativ behandling.

Momenter som bør være med i henvisning

  • Anamnese og symptomatologi (inkludert claudikasjonsdistanse og gangdistanse)
  • Kliniske funn
  • AAI i hvile og etter belastning
  • Nyrefunksjon
  • Andre kardiovaskulære sykdommer?
  • Diabetes?
  • Funksjonsnivå i det daglige
  • Medikamenter
  • Allergier
  • Hva er prøvd av konservativ behandling?

Henvisningsadresse

(Gjelder de som ikke kan sende henvisning elektronisk)​

Avdeling for hjerte-, lunge- og karkirurgi
Universitetssykehuset i Nord-Norge
9038 Tromsø