Anbefalinger fra AFA i forbindelse med brytningspunkttabell v.9.0

I forbindelse med implementering av de nye S, I og R-definisjonene, har AFA mottatt flere spørsmål rundt hvordan de anbefalte doseringsregimene skal formidles til rekvirentene.

I. Doseanbefalinger for I-kategorien

På oppfordring fra EUCAST, gjennomførte AFA og KAS en sammenligning av doseringsregimene som er anbefalt i Norge gjennom antibiotikaretningslinjene og dosene som er angitt som forutsetning for brytningspunktene fra EUCAST/NordicAST(1). 

Resultatet av denne sammenligningen er at de anbefalte standarddosene i Norge i stor grad dekker S-brytningspunktene. De grepene som kreves for økt eksponering, blant annet i form av økte doser, er ikke formidlet gjennom retningslinjene. Etter diskusjoner i AFA og KAS anses det heller ikke som gjennomførbart å få disse eventualitetene inn i retningslinjene, heller ikke ved senere revisjoner. Doseringsregimene som kreves for å kunne bruke at antibiotikum mot en mikrobe i I-kategorien, er heller ikke entydig angitt i Felleskatalogen.

AFA anbefaler at de norske laboratoriene supplerer sine resistenssvar i kategorien «I», og i kategorien «S» der det er angitt forutsetning om høy eksponering (HE), med den anbefaltedosering. Det må poengteres at doseanbefalingene er beregnet for voksne personer.

Der det ikke er samsvar mellom anbefalt dosering og forutsetning for brytningspunkter, vil det arbeides med en harmonisering av retningslinjene i forbindelse med kommende revisjon.

Referanser:

II. Enterokokker og trimetoprim (m/u sulfametoksasol)

Brytningspunktene for Enterokokker og trimetoprim m/u sulfametoksasol er nå fjernet fra brytningspunkttabellen. Tidligere har villtypen av Enterokokker vært definert som I, men dette har vært et kompromiss på grunn av manglende samsvar mellom klinisk bruk og dokumentert effekt. Det er altså mangelfull dokumentasjon for at trimetoprim er effektivt for behandling av urinveisinfeksjoner med Enterokokker, samtidig er det vist noen tilfeller med gjennombrudd av urosepsis etter behandling med trimetoprim-sulfametoksasol mot trimetoprim-følsomme Enterokokker (1). 

I Norge er det tradisjon for å bruke trimetoprim for behandling av urinveisinfeksjoner forårsaket av Enterokokker. I antibiotikaretningslinjene for allmennpraksis finnes også trimetoprim blant anbefalte midler mot urinveisinfeksjoner hos menn der andelen av Enterokokker ikke er ubetydelig (2). Disse faktorene er årsaken til at trimetoprim er opprettholdt som førstehåndsmiddel i AFAs anbefalte resistenspaneler (3).

AFA anbefaler at de norske laboratoriene rapporterer resultatet av resistensbestemmelse av trimetoprim m/u sulfametoksasol enten i form av en kommentar der det angis om stammen har ervervet resistens eller ikke, eller der villtypen angis som «I». Begge alternativene bør ledsages av en kommentar som oppfordrer til oppmerksomhet rundt mulig terapisvikt. Det er viktig å påpeke at denne anbefalingen utelukkende gjelder ved ukomplisert/nedre urinveisinfeksjon.

Referanser:

1. Wisell KT, Kahlmeter G, Giske CG. Trimethoprim and enterococci in urinary tract infections: new perspectives on an old issue. J Antimicrobial Chemother, 2008, vol. 62, Issue 1, 35-40.


3. AFAs anbefalte resistenspaneler, versjon 4.0, 2018-10-01. ISBN 978-82-92345-41-2 (www.unn.no/afa)

III. Gonokokker og azitromycin

Resistensbestemmelse av gonokokker er utfordrende og det finnes ingen anerkjent, internasjonal referansemetode. I 2018 hadde EUCAST en gjennomgang av dokumentasjon for tidligere etablert ECOFF på 0,25 mg/L for azitromycin, der man fant at ECOFF var feilaktig plassert midt i villtypen av N. gonorroheae. Revidert ECOFF basert på flere kvalitetssikrede MIC-distribusjoner, ble fastsatt til 1 mg/L. 

Azitromycin er anbefalt del av empirisk kombinasjonsbehandling av gonoré (1,2). Denne behandlingen har vært gjenstand for mye diskusjon, men azitromycin i monoterapi for behandling av gonoré, selv etter resistensbestemmelse, er ikke anbefalt. På grunn av dette valgte EUCAST å erstatte kliniske brytningspunkter med en «note», der ECOFF er angitt for resistensovervåkingsformål.

I samråd med referanselaboratoriet for gonokokker, anbefales rutinelaboratoriene ikke å utføre resistensbestemmelse for azitromycin. Dette er heller ikke ansett nødvendig for overvåkningsformål, da referanselaboratoriet har gjenopptatt fenotypisk resistensbestemmelse av innsendte isolater.

Referanser:

1. Antibiotikabruk i allmennpraksis