Henvisning
Du kan henvisne pasienter over 60 år med sammensatte/kroniske sykdommer som trenger ekstra oppfølging, spesielt etter utskrivelse fra sykehus.
Henvisning fra UNN
Send tilsynsanmodning til Pasientsentrert team i DIPS
Henvisning fra fastleger
Send henvisning til Medisinsk klinikk, geriatrisk avdeling. Merk henvisningen med «PASIENTSENTRERT TEAM».
Teamet er tverrfaglig og består av ansatte både fra kommune og sykehus. Hensikten med et helsetjenesteteam er utvikling av et bedre og mer helhetlig tjenestetilbud til pasientgruppen.
Teamet er:
- Tverrfaglig sammensatt - består av lege, sykepleiere, fysio- og ergoterapeuter, farmasøyt og helsesekretær
- Opptatt av samarbeid med pasient, pårørende og helsepersonell
- Pasientsentrert – tar utgangspunkt hva som er viktig for pasienten
- Helhetlig – ser hele pasienten
- Proaktivt – forebyggende fokus. Forbygge utvikling av akutt sykdom, bistå med tidlig vurdering og diagnostikk av hjemmeboende eller nylig innlagte pasienter i sykehus
- Mobilt - arbeider både på sykehuset og ute i kommunen, bistår med planlegging og oppfølging i hjemmet den første tiden etter utskrivelse
- Risikoanalyse - er en viktig arbeidsverktøy som teamet bruker for å kartlegge og forstå den helhetlige situasjonen til pasienten
Hva gjør teamet
Ved utskrivelse: bidra til bedre koordinerte utskrivelser, bistå med å organisere nødvendig opplæring for pasient, pårørende og personale, bistå med oppfølging hjemme den første tiden.
I hjemmet/på sykehjem: Teamet gjør tverrfaglige vurderinger og utredning, og kan starte behandling i samarbeid med fastlege. Teamet kan ved behov også bidra med å organisere undersøkelse ved sykehuset.
Teamet er et supplement til eksisterende tilbud i sykehus og kommune, og vil samarbeide tett med disse.
Tromsø
Telefon : 91 73 01 45
Harstad
UNN har sammen med kommunene Tromsø og Harstad etablert pasientsentrerte helsetjenesteteam (PSHT). Teamet i Harstad er lokalisert på sykehuset i Harstad og arbeider på tvers av organisasjonene. Målgruppen er pasienter med sammensatte og/eller kroniske sykdommer.
Kontaktperson:
Seksjonsleder Lisbeth Spansvoll, Medisinsk avdeling Harstad
Balsfjord
PSHT Balsfjord ble etablert våren 2016. Kommunen har én sykepleier ansatt som koordinator i 50 % stilling.
Kontaktperson:
Kristin Nilsen, telefon 905 98 151 eller e-post: kristin.nilsen@balsfjord.kommune.no
Karlsøy
PSHT Karlsøy kommune ble etablert høsten 2017. Teamet i Karlsøy består av koordinator i 40 % stilling. I tillegg er det to kontaktpersoner som er lokalisert på Hansnes og Vannøya.
Kontaktperson:
Lenvik
PSHT Lenvik ble etablert januar 2018. Teamet består av lege, sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut. I juni 2018 ble Lenvik kommune en del av helsedirektoratets nye prosjekt om oppfølgingsteam. PSHT Lenvik vil bli en del av dette teamet i pasientsaker hvor de har noe å tilføre.
Kontaktinformasjon:
PSHT Lenvik, telefon 481 61 971
Narvik
Det trengs ikke henvisning for kontakt og rådføring med teamet. Alle kan ta kontakt per telefon eller e-post.
E-post:
Elektronisk henvisning fra lege sendes til:
MED-UNN medisinsk avdeling-UNN/pasientsentrert helseteam-UNN
Merkes med PSHT Narvik
Informasjonsbesøk
Vi kommer gjerne på besøk og informerer mer om vårt arbeid og hvordan vi kan bistå den ordinære tjenesten.
Les mer om pasientsentrert team:
Bruk av teknologi
Prosjektet har fra starten av vært opptatt av å være med å teste ut ny teknologi som kan være med å effektivisere helsevesenet. Gjennom prosjektet RemoAge har vi satt i gang bruk av videokonferanse og bruk av ipad i vårt møte med pasienter. De teknologiske løsningene har vært spesielt viktig i samarbeidet med de øvrige teamene i andre kommuner.
Teamet på UNN må journalføre/dokumentere i både kommunens journalsystem PROFIL og sykehusets journalsystem DIPS. Dette gir oss god innsikt i pasientens historikk og gjør det enklere å forstå pasientens helhetlige situasjon.
Pilotkommuner
Fra prosjektets oppstart i Tromsø i 2013 har det vært et mål om å utvide tilbudet til flere kommuner i Troms. Prosjektet er i 2019 etablert i 5 kommuner og det er planlagt utvidelse til flere kommuner i nærmeste fremtid. Det er store forskjeller mellom en stor kommune som Tromsø og små kommuner, men jobben med å være pasientsentrert er like viktig.
Forskningsprosjekt og samarbeidsprosjekter
Det er etablert en forskningsgruppe der deltakere fra både Tromsø og Harstad teamene er representert. Forskningsgruppen ledes av Gro Berntsen ved nasjonalt senter for e-helseforskning. Det er to studier knyttet til PSHT: Effekt-evaluering av PACT (del 1 og 2) og 3P - Pasienter og profesjonelle i partnerskap, en kvalitativ studie som ser på «mekanismer for bedre tjenester».
På et overordnet nivå testes hypotesen om at PSHT modellen kan bidra til trippelmålet: Bedre helseresultater, bedre pasient-erfaringer og bedret kost-nytte effekt.
Dette er en ikke-randomisert, matchet kontrollert studie. Alle pasienter som inkluderes i PSHT i Tromsø og Harstad matches med en kontroll som har hatt en øyeblikkelig hjelp innleggelse i UNN, vha av en «Propensity skåre» (PS). En lengre forklaring på forskningsbeskrivelsen kan du lese her
Første del av forskningen er gjennomført og det er forventet at første artikkel publiseres i løpet av høsten 2019.
Forskningen på teamet er knyttet til et læringsnettverk hvor det er flere lignende prosjekter samarbeider om erfaringer. Blant annet ved universitetet i Agder og et prosjekt i Danmark.
Her kan dere lese mer om 3P-nettverket.
Historie
Prosjektet Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) startet opp i oktober 2013. UNN, Tromsø kommune og Harstad kommune etablerte tverrfaglige team på tvers av sykehus og kommune, med plan om gradvis utvidelse til flere kommuner etter gjennomførte pilotprosjekter. Tromsøteamet var i tjeneste fra 2014, og et år senere var teamet i Harstad i drift. Hvert år har teamet blitt utvidet med prosjekter til flere kommuner. I 2016 kunne vi tilby hjelp i Balsfjord, i 2017 i Karlsøy og i 2018 i Lenvik kommune.
Teamet i Tromsø har siden starten utvidet seg fra å være et team med 6 personer, til nå å bestå av 15 ansatte. Halvparten er ansatt i Tromsø kommune og andre halvparten er ansatt på UNN.
Pasientsentrert team vant Samhandlingsprisen for 2017. Prisen går til et pasientrettet samhandlingstiltak mellom hele eller deler av UNN og en eller flere kommuner i lokalsykehusområdet.
Fra 2019 ble teamene i Tromsø og Harstad organisert i fast drift. PSHT Balsfjord, Karlsøy og Lenvik er fortsatt prosjektorganisert ut 2019.